药物中毒解救有高招,端午来话解药毒

文章来源:药物中毒   发布时间:2017-7-27 23:30:48   点击数:
  

绿杨带雨垂垂重,五色新丝缠角粽;正是浴兰时节动,菖蒲酒美清尊共。

端午节是我国的传统节日,相传在宋朝端午节这日的西湖边,开医馆药材铺的许仙好心避邪解毒,喂了贤妻白娘子一碗雄黄酒,却无意破了她的千年修行,现出了白蛇的原型,惊吓了许大官人。

此可谓我国民间妇孺皆知的端午故事,其实也是药物中毒的案例。药物中毒治疗包括评估和处置:

评估:包括识别药物中毒、鉴别涉及药物、评估严重程度和预测毒性。

处置:肠道去污(精神状态正常时,推荐活性炭,1g/kg;最大剂量50g),针对性解毒(解毒剂),促消除(补液等)及支持治疗(稳定气道、呼吸和循环)四个环节。

本文特别总结一些常见的药物中毒如何予以治疗。

磺脲类药物

此类是治疗非胰岛素依赖型糖尿病的常用药物。临床常用如格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特等。本系中毒后对糖代谢有严重影响外,亦可损害消化、造血系统及肾脏等器官。

同时磺胺类药物、双香豆素和磺脲类药物竞争肝药酶代谢,使得血药浓度突升;阿司匹林也会与本系药物竞争血浆蛋白结合,促进后者游离组分升高。

低血糖通常表现为神经系统和自主神经系统的症状。当然最常见的症状包括意识模糊、人格变化、出汗及震颤,但共摄入物可能掩盖症状。

对明确为磺酰脲类药物使用过量且有症状性低血糖的患者,应立即静脉给予葡萄糖治疗,

成人葡糖剂量0.5~1g/kg,可首次静注25g,如50%GS40~60ml;并酌情给予5%~10%GS或生理盐水静滴。

采用奥曲肽~~抑制胰岛β细胞释放胰岛素;对于成人,奥曲肽的剂量为一次50~μg、每6小时1次,肌内或皮下注射。奥曲肽治疗治疗应持续24小时。停用后,应再监测血糖24小时,以确保无剩余药物或活性代谢物的作用。

有血液及严重皮肤病变,可采用氢化可的松~mg或地塞米松5~10mg,加入GS或NS~mL内静脉滴注。

抗癫痫药物

1.丙戊酸(VPA)

口服吸收快,半衰期9~15h,老人半衰期延长,易中毒。摄入mg/kg以上VPA和/或血清浓度大于mg/L的患者通常会开始出现一定程度的CNS抑制。大量误服可引起脑部严重损害(如轻至中度嗜睡到昏迷或致死性脑水肿),高血氨、及对心脏传递系统(室上性心动过速)、肝酶代谢系统的明显损害。

对于任何已知或怀疑过量使用的患者,都应该测定血清浓度,并每2~4小时,连续评估;VPA的浓度范围为50~mg/L。

VPA中毒治疗的基础是支持治疗

癫痫发作采用苯二氮卓类药物静注,并视情况每5~10分钟重复。

对存在CNS抑制体征(精神状态抑郁)的急性VPA中毒患者给予纳洛酮,且排除阿片类急性戒断风险。建议起始剂量为0.04mg,静脉给予。每几分钟上调剂量,直到患者精神状态改善或达到最大单次剂量2mg(静脉给予)。若给药总量达10mg后仍无反应,则不应继续给予。

对于出现高氨血症、嗜睡、昏迷或肝功能异常的VPA中毒患者,建议给予左旋肉碱(左卡尼汀),负荷剂量为mg/kg静脉给予,最大剂量为6g。

2.卡马西平(CBZ)

口服吸收缓慢、血药达峰时间2~6h,半衰期19~33h,治疗血药浓度4~12μg/mL,毒性表现为神经系统和心血管系统。浓度超过40μg/mL时与呼吸暂停、肌张力障碍、低血压和昏迷的风险增加相关。

轻度中毒时,见重度头晕头痛、共济失调,震颤;重度中毒时表现为昏睡、癫痫发作、低血压或心律失常,也可见抗胆碱能毒性症状(如过热)和体征。

持续监测血清药物浓度,每4~6小时一次。

行气道插管时优选短效的神经肌肉阻滞剂(琥珀胆碱)以免掩盖之后的癫痫发作;抗癫痫作用的诱导剂

出现的低血压建议使用静脉快速给予等渗晶体溶液;对于出现的QRS时限延长超过毫秒时,静脉快速给予碳酸氢钠;避免使用ⅠA类(如普鲁卡因胺)及ⅠC类(如普罗帕酮)抗心律失常药物。

中毒引起的癫痫发作,予以苯二氮卓类药物(具有GABA受体激动剂作用)或丙泊酚治疗。

不建议使用毒扁豆碱(半衰期过短)来治疗CBZ中毒导致的抗胆碱能作用。

3.苯妥英钠

本物口服后,血药达峰4~6h,半衰期22~30h。中毒不致命但是主要表现为中枢神经的抑制,轻到中度(血药低于40mg/mL)的体征表现为眼球震颤、共济失调、言语不清;更高浓度表现为精神状态恶化乃至昏迷。

中毒反应也可见心律失常、肝损伤、过敏性皮疹、骨髓抑制、颜面潮红、血压下降等。症状需与低血糖、Wernicke脑病、酒精中毒等鉴别。

连续监测药物浓度

严重中毒者,纳洛酮,每次0.01mg/kg,静注,间隔2~3min1次。

心动过缓或传导阻滞,用阿托品治疗。

造血系统障碍可采用利血生、叶酸、鲨肝醇治疗。

解热抗炎药物

1.对乙酰氨基酚

应用最为广泛的解热镇痛药物,美国认可的成人最大日剂量为4g,儿童为80mg/kg,而中国推荐成人最大剂量为2g。美国接近一半的急性肝损是由对乙酰氨基酚引起,口服治疗剂量,1.5~2h达峰。半衰期2~4h,并在肝损情况下延长。

其毒性产物需要CYP2E1活化,所以如卡马西平、苯妥英、异烟肼、利福平、SMZ~TMP联用可能导致肝损恶化。其引起的肝损起病急、进展迅速,以肝酶(AST、ALT)显著升高(0U/L)为特征,并与PT延长相关。其中毒症状起初较轻且无特异性,0.5~24h,表现为呕吐、恶心、出汗、嗜睡;24~72h,肝毒性开始显著;72~96h,肝功能异常达到顶峰,伴随PT延长、低血糖及乳酸中毒,可能出现肾毒性;4日~2周,进入恢复期。

持续定量检测血清药物浓度

摄入8小时内,开始乙酰半胱氨酸(NAC)治疗,可采用简化20小时方案即先以50mg/kg/h的速率静脉输注4小时,再以6.25mg/kg/h的速率静脉输注16小时;警惕可能的过敏风险。

或采用72小时口服方案,负荷剂量为mg/kg,其后,一次70mg/kg,每4小时1次,共17次;大剂量口服可能有呕吐风险。出现呕吐、口服服药禁忌及肝衰已经开始患者,建议静脉通道给予。由ALT和血清药物浓度判断是否停药。

由于NAC治疗有效性及血透也会清除NAC,所以血透治疗并不作为标准治疗方案。

2.布洛芬

布洛芬是NSAIDs类解热抗炎镇痛药物的代表,其口服达峰时间在0.5~15h,半衰期2~2.5h。急性NSAID过量一般比较轻微,中毒者出现呕吐、恶心、嗜睡、昏迷、惊厥,可见代谢性酸中毒,心律失常、急性肾损伤,肠胃道出血。

摄入量低于mg/kg不太可能导致明显症状,严重过量为摄入量超过mg/kg时。急性肾损伤常见于有效动脉血容量不足、基础肾功能不佳患者中。

疑似中毒患者需要排除乙酰氨基酚及水杨酸类中毒。应该检查肾功能、血清电解质和动脉血气。一般不需要测定血清浓度。

纠正容量不足及代酸中毒的支持治疗,针对惊厥应用苯二氮卓类。

无解毒药物,因为与血浆蛋白结合高,血透清除效果有限。

抗胆碱能药物

具有抗胆碱性质的众多药物过量都可能导致中毒,如抗组胺药物(苯海拉明)、三环类抗抑郁药(阿米替林)、莨菪碱类等。可见皮肤血管扩张、无汗且高热、瞳孔扩大、尿潴留、心动过速及肠鸣音减弱、精神状态改变。

对于狂躁惊厥采用苯二氮卓类治疗,勿使用吩噻嗪类(如氯丙嗪)进行镇静。

同时表现出外周性和中度中枢性(中至重度激越/谵妄)表现的患者可采用毒扁豆碱推荐剂量为0.5~2mg(0.02mg/kg缓慢静脉给)或毛果芸香碱解毒。

钙通道阻滞剂(CCB)

可分两类,以地平类为代表的强效血管扩张剂,另外一类是以维拉帕米和地尔硫卓代表的,弱血管扩张剂但有强的心脏传导和收缩性抑制作用,后者因而心脏毒性大。摄入超过常规剂量5~10倍,即可出现严重中毒,可见包括嗜睡和意识模糊,及低血压、心动过缓、肺部湿啰音和心力衰竭。

气道保护时需避免使用加重低血压的麻醉诱导剂,心动过缓患者给予阿托品;快速静脉给予等张的晶体溶液纠正血压

静脉给予钙盐、胰高血糖素、高剂量的胰岛素及葡萄糖、血管加压药(如去甲肾上腺素)、脂肪乳剂治疗。注意米力农、左西孟旦容易导致低血压不做常规使用。

CCB类药物蛋白结合率高,血透清除有限。

β受体阻滞剂

过量的患者,大多会在摄入后2~6小时内出现症状,缓释剂型可能更长。心动过缓和低血压是最常见的反应,严重者可见显著心肌抑制和心源性休克。还可见精神状态改变、支气管痉挛及低血糖。

基本支持类似CCB中毒的治疗方案。

QRS增宽患者可采用碳酸氢钠治疗;室性心律失常或怀疑低镁血症时给予镁剂。

编辑:于昉

投稿及合作:yuf

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参考文献:

1.实用急性中毒救治手册[M].北京:人民军医出版社,

2.解毒药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,7

3.中国医师协会急诊医师分会,中国毒理学会中毒及救治专业委员会.急性中毒诊断与治疗中国专家共识[J].中华急诊医学杂志.,25(11):~.

4.Uptodate数据库~「成人药物中毒的一般处理方法」及各对应辞目。

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长按







































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