停用抗癫痫药物的注意事项

文章来源:药物中毒   发布时间:2021-12-18 16:15:12   点击数:
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癫痫患者长时间不再发作后,常希望停止药物治疗。停止抗癫痫药的决定应该基于停药后复发的风险,总体来说停药后2年内的复发风险是继续服药的2倍。其他研究表明,患者停用抗癫痫药后的复发风险高达34%(27%~43%),且差别较大,范围12%~66%。成人患者的复发风险高于儿童(39%比31%)。修订的ILAE癫痫定义指出,对于患有年龄相关的癫痫综合征但现已超过该年龄的患者,或者至少10年无发作且至少停用抗癫痫药5年的患者,可以认为癫痫已治愈。

患者常因驾车、妊娠、工作和家庭问题而担忧是否能停药。复发可能造成患者的尴尬和羞耻感,且可能使患者失去驾照,甚至导致事故或发生相关的死亡。此外,复发后重新开始抗癫痫药治疗并不保证立即恢复对癫痫的良好控制并保持疗效。然而,考虑到长期用药的副作用和药物相互作用问题,停止治疗仍是必要的。在全面讨论利弊并记录在案后,指导合适的患者缓慢减量后停药是合理的。

这一建议也适用于癫痫手术后发作缓解患者的停药。癫痫手术可以改善预后,术后无发作率在50%~80%,取决于癫痫的病因、类型以及手术部位、年龄和随访时间。遗憾的是,在许多病例系列报道中,并未提及不再发作的患者是否停用抗癫痫药,而停药后无发作才是治愈的标准。长期以来建议术后维持抗癫痫药至少一至两年,这一建议主要基于非手术患者停用抗癫痫药的研究。此外,在成功的癫痫手术后,多认为两药合用比单药治疗能更好地维持抗癫痫效果。这就提出了一个问题:让所有术后缓解的患者停药是否合理。

颞叶手术后,成人患者的平均治愈比例(至少5年无发作并且停药)只有25%。一项系统性综述发现,儿童的治愈率(27%)高于成人(19%)。最近一项瑞典的研究证实,术后10年不再发作且停药的儿童是成人患者的2倍。

为什么文献中报道的术后治愈率比术后无发作比例低很多呢?首先,观察随访期可能太短。要达到完全停药,需要较长时间完成减停过程,并至少需再有5年的无发作期,才能诊断为癫痫治愈。多数已发表研究的术后随访时间达不到上述要求。其次,术后无发作比例是变化的,会随着时间的推移逐渐下降,下降的程度可能取决于潜在的疾病。中长期(5年)无发作的比例在不同研究报道为27%~66%,接近于近期综述中报道的19%~45%的治愈率。

对于完全切除疑似病灶的患者,为何会出现停药后复发呢?一个可能的解释是,大多数癫痫并非由单一的局部病变发展而来,而是复杂的病变,由此导致影响广泛的癫痫网络形成。网络的性质和范围不同,如果只是部分去除了致痫网络,那么即使完全切除了病灶,也不能保证治愈。未来抗致痫药的研发可能会提高药物的治愈率,而生物学标志物的发现有助于检测个体患者的致痫网络范围,可能有助于提高手术治愈率。有没有证据表明停用抗癫痫药本身会对药物治疗或术后不再发作的患者带来不良预后?停药只是揭示了药物治疗后患者的自然病程,或是真实的手术效果。鉴于现有证据,复发的风险可能更多地取决于癫痫综合征的临床特点,或手术未能去除致痫网络,其次才是停药本身及其时机的影响。

明天最后一回“抗癫痫药物的未来”

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